居民門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保繳費時須選一家門診統(tǒng)籌定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)……從2021年1月1日起，新出臺的《大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理實施細(xì)則》（以下稱《實施細(xì)則》）正式施行，我市城鄉(xiāng)居民門診共濟保障機制將得到進一步健全完善。

　　據(jù)了解，《實施細(xì)則》適用于我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌基金的使用與管理。實施細(xì)則規(guī)定，參保居民在參保繳費時，可在參保地醫(yī)保部門公布的縣域內(nèi)定點基層醫(yī)療機構(gòu)名單中，自行選擇（或由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定）一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為其門診統(tǒng)籌定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)療資源相對薄弱的地區(qū)，參保居民可選擇一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和所轄的一所村衛(wèi)生室作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)；定點高校醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)本校全部在校參保學(xué)生的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)及管理工作。而居民門診統(tǒng)籌基金則主要用于支付參保居民在本人門診統(tǒng)籌所轄定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費等費用。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的，不得再向參保簽約居民收取一般診療費。在一個結(jié)算年度內(nèi)，居民門診統(tǒng)籌基金支付費用實行累計計算，年度最高支付限額200元，每日每次最高支付限額50元。未使用的本年度支付限額度不結(jié)轉(zhuǎn)至下年度。其中，居民門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，甲類藥品和基本醫(yī)療保險基金全額支付的診療項目由門診統(tǒng)籌基金支付60%，乙類藥品和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目由門診統(tǒng)籌基金支付50% 。

　　按照實施細(xì)則，參保居民到居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，須憑本人社會保障卡（或醫(yī)保憑證）等有效證件，只需結(jié)算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用，應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向定點醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療集團）支付。參保居民因病確需轉(zhuǎn)診的，經(jīng)居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)同意后，可轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費由其門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷。未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。此外，參保大學(xué)生寒暑假、實習(xí)、法定節(jié)假日及休學(xué)期間發(fā)生的門診（急診）醫(yī)療費用和經(jīng)本校醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的門診醫(yī)療費用先由個人全額墊付，回校后憑有效收費票據(jù)、費用明細(xì)清單、門診病歷等材料到校醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的參保居民，在指定的居住地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用由本人先行墊付，原則上自費用發(fā)生之日起一年內(nèi)，持有效收費票據(jù)、費用明細(xì)清單、門診病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

　　市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人提醒參保居民，不符合《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的醫(yī)療費用；在非本人門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；在本人門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的超出門診統(tǒng)籌年度最高支付限額的門診醫(yī)療費用；按規(guī)定享受的門診慢性病治療費用和門診特殊藥品費用；在住院和家庭病床治療期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；已納入高血壓糖尿病門診用藥保障機制保障范圍的藥品費用；其他不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用等情形將不納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

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