山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍為，除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

山西省完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策，將城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)從每人每年60元提高到100元。所謂門診統(tǒng)籌基金，主要是用來報(bào)銷看“小病”方面的費(fèi)用，包括支付本人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院等發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和參�；颊唛T診慢性病等醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷。

山西省政府規(guī)定，各市可將門診統(tǒng)籌基金經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，由各市招標(biāo)確定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司。商業(yè)保險(xiǎn)公司將把門診費(fèi)用報(bào)銷支付資金直接撥付到患者社�？ㄖ�。有條件的市也可適當(dāng)提高門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)。

山西省此次還完善了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇政策，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，整合完善后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例實(shí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

具體標(biāo)準(zhǔn)為，三級甲等醫(yī)院（一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）：省內(nèi)的省、市級醫(yī)院起付線為1000元，支付比例為60%；省外醫(yī)院起付線1500元，支付比例55%。三級乙等及二級甲等醫(yī)院（二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）：縣級醫(yī)院起付線400元，支付比例75%；省、市級醫(yī)院起付線500元，支付比例70%。二級乙等及以下醫(yī)院（三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）：起付線100元，支付比例85%。

省人社廳數(shù)據(jù)顯示，山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保目錄用藥也由1500種擴(kuò)大到2800多種，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從2000多家增加到7000多家，大大方便了參保人員。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民，將執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄。

同時(shí)，山西省將嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項(xiàng)目占比和高值耗材的使用，醫(yī)保目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例按上述規(guī)定執(zhí)行。省人社廳數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例普遍提高了10%，平均達(dá)75%。

山西省還明確，年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用的指導(dǎo)封頂線為7萬元，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金承受能力適當(dāng)上浮。

另外，山西省還降低起付標(biāo)準(zhǔn)，即，參保人員年內(nèi)二次及以后住院費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)，比現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

根據(jù)此次新政，山西省同時(shí)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。其中，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年50元，有條件的市還可適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。

提高待遇水平，取消原先的大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償辦法，統(tǒng)一為一段，這樣做簡單易行，百姓看得懂、算得清。具體為：參保人員住院費(fèi)用醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付超過1萬元以上部分，由大病保險(xiǎn)資金統(tǒng)一按75%的比例支付，在一個(gè)年度內(nèi)參�；颊叽蟛”ｋU(xiǎn)資金按規(guī)定支付的最高限額為40萬元。

山西省人社廳數(shù)據(jù)顯示，執(zhí)行上述兩個(gè)“75%”的報(bào)銷比例后，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)保目錄內(nèi)總費(fèi)用平均報(bào)銷比例達(dá)80%，比整合完善前提高了15%。

山西省還要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本地實(shí)際，本著積極穩(wěn)妥高效的原則，逐步放開商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入社會(huì)保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦。通過公開招標(biāo)，選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保門診慢性病、住院費(fèi)用審核支付、大病保險(xiǎn)和農(nóng)村建檔立卡貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)。在選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司時(shí)，要統(tǒng)籌考慮經(jīng)辦業(yè)務(wù)的完整性和政策銜接�？砂磪^(qū)域分片將幾項(xiàng)業(yè)務(wù)委托同一商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，也可將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委托一家商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，具體委托業(yè)務(wù)事項(xiàng)由各市招標(biāo)確定。

此外，保監(jiān)部門將協(xié)調(diào)各經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司與人社、財(cái)政等部門實(shí)現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司規(guī)范服務(wù)。

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